Chấn thương mạch máu là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Khái niệm chấn thương mạch máu

Chấn thương mạch máu là tình trạng tổn thương cấu trúc thành mạch dẫn đến rối loạn dòng máu nuôi mô. Tổn thương có thể xảy ra ở động mạch hoặc tĩnh mạch và xuất hiện trong nhiều bối cảnh như tai nạn giao thông, té ngã, chấn thương thể thao, hoặc biến chứng của thủ thuật xâm lấn. Khi thành mạch bị tổn thương, lớp nội mạc mất tính toàn vẹn, máu thoát khỏi lòng mạch, áp lực tưới máu giảm và mô bắt đầu thiếu oxy. Quá trình này có thể diễn ra nhanh hoặc âm thầm tùy cơ chế và vị trí tổn thương.

Chấn thương mạch máu ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tuần hoàn của cơ thể. Trường hợp tổn thương động mạch lớn dẫn đến xuất huyết nhanh có thể gây tụt huyết áp và sốc mất máu. Khi tổn thương ở tĩnh mạch, áp lực dòng máu thấp hơn nên biểu hiện có thể kín đáo hơn nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ hình thành huyết khối lan rộng. Những biến đổi sinh lý này làm rối loạn cân bằng oxy mô và dẫn đến hoại tử nếu không được tái lập lưu thông kịp thời.

Ảnh hưởng của thời gian thiếu máu được đánh giá rõ ràng trong các nghiên cứu lâm sàng. Khoảng thời gian vàng để cứu chi là dưới 6 giờ. Khi vượt quá ngưỡng này, chức năng mô bị phá hủy không hồi phục. Bảng dưới đây tóm tắt mức độ nguy cơ liên quan thời gian thiếu máu mô:

Thời gian thiếu máu	Ảnh hưởng lên mô
Dưới 3 giờ	Tưới máu hồi phục tốt, hoại tử thấp
3 đến 6 giờ	Nguy cơ tổn thương mô tăng; cần can thiệp sớm
Trên 6 giờ	Nguy cơ hoại tử chi hoặc biến chứng toàn thân cao

Phân loại chấn thương mạch máu

Phân loại chấn thương mạch máu giúp định hướng phương pháp chẩn đoán và điều trị. Chấn thương mạch máu kín là dạng không có vết thương hở, thường gặp khi chi bị va đập mạnh, bị xoắn đột ngột hoặc phải chịu lực bóp nghẹt. Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng rất ít nên dễ bỏ sót. Dạng tổn thương này có xu hướng gây rách nội mạc, bóc tách thành mạch hoặc hình thành huyết khối trong lòng mạch.

Chấn thương mạch máu hở xảy ra khi vật sắc hoặc lực xuyên thấu đi qua da và gây đứt mạch. Các vết thương do súng hoặc dao thường dẫn đến xuất huyết rõ rệt. Trong một số trường hợp, đường đi của dị vật tạo nên các tổn thương bậc hai như rách mô mềm, gãy xương hoặc tổn thương nhiều mạch cùng lúc. Các yếu tố như tốc độ và lực của tác nhân gây thương tích ảnh hưởng mạnh đến mức độ phá hủy thành mạch.

Chấn thương iatrogenic là nhóm tổn thương phát sinh trong quá trình điều trị. Các thủ thuật đặt catheter trung tâm, dẫn lưu, phẫu thuật vùng cổ, ngực, bụng hoặc các can thiệp nội mạch đều có nguy cơ khiến thành mạch bị chọc thủng hoặc bóc tách. Những biến chứng điển hình gồm giả phình mạch, rò động tĩnh mạch hoặc tắc mạch do dụng cụ. Danh sách ba dạng phân loại chính:

• Chấn thương kín: không có đường vào ngoài da, thường gây rách nội mạc.
• Chấn thương hở: động mạch hoặc tĩnh mạch bị cắt trực tiếp.
• Chấn thương iatrogenic: biến chứng trong thủ thuật xâm lấn.

Cơ chế gây tổn thương

Lực kéo dãn quá mức xảy ra khi chi bị xoắn, vặn hoặc bị giật mạnh. Khi đó, mạch bị căng đến mức các lớp cấu trúc không còn chịu được và nội mạc bị rách. Sự tổn thương nội mạc này kích hoạt phản ứng đông máu, tạo điều kiện hình thành huyết khối bít lòng mạch. Một số trường hợp không biểu hiện xuất huyết nhưng gây thiếu máu ngoại vi nghiêm trọng.

Lực đè ép trực tiếp gây biến dạng mô mềm và làm mạch bị ép chặt trong thời gian dài. Khi lực ép được giải phóng, máu trở lại chi đột ngột tạo nên tình trạng tái tưới máu và phóng thích các chất độc tế bào vào tuần hoàn. Điều này dẫn đến rối loạn chuyển hóa, tăng nguy cơ loạn nhịp và suy thận cấp. Những trường hợp có vật nặng đè lên chi thường xuất hiện tổn thương dạng này.

Tác nhân xuyên thủng như dao, mảnh kim loại hoặc đạn đạo tạo ra tổn thương trực tiếp thành mạch. Đứt hoàn toàn mạch máu dẫn đến xuất huyết nhanh và nguy cơ tử vong cao. Nếu vật gây thương tích có hình dạng sắc nhọn, tổn thương thường tập trung. Nếu có vận tốc cao như đạn súng, lực phá hủy lan rộng và ảnh hưởng các mạch lân cận. Các yếu tố quyết định mức độ nguy hiểm:

1. Hướng đi của vật xuyên thấu so với trục mạch.
2. Năng lượng và hình dạng của dị vật.
3. Sự hiện diện của tổn thương mô mềm hoặc gãy xương đi kèm.

Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu chắc chắn của chấn thương mạch máu bao gồm xuất huyết phun tia, tụ máu lớn nhanh và mất mạch ngoại biên. Xuất huyết phun tia thường xuất hiện khi động mạch chịu áp lực cao bị mở. Tụ máu tăng kích thước phản ánh tình trạng rò rỉ máu liên tục. Mất mạch ngoại biên cho thấy dòng máu không còn được dẫn truyền qua đoạn mạch bị tổn thương.

Dấu hiệu nghi ngờ xuất hiện ở các trường hợp không có vết thương hở hoặc khi biểu hiện tổn thương chưa rõ ràng. Bệnh nhân thường có cảm giác lạnh chi, tê bì, da nhợt nhạt và đau tăng dần theo thời gian. Mạch vẫn có thể sờ thấy nhưng yếu và khó bắt. Những biểu hiện này phản ánh sự suy giảm lưu lượng máu và tình trạng thiếu oxy mô.

Bảng tổng hợp nhóm dấu hiệu giúp đánh giá nhanh:

Nhóm dấu hiệu	Mô tả
Chắc chắn	Xuất huyết phun tia, tụ máu lớn nhanh, mất mạch rõ
Nghi ngờ	Lạnh chi, đau tăng, mạch yếu, đổi màu da

Cận lâm sàng trong chẩn đoán

Siêu âm Doppler mạch là phương pháp đầu tay trong đánh giá tổn thương mạch máu. Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý phản xạ sóng âm từ dòng máu để xác định hướng và tốc độ di chuyển của hồng cầu. Khi mạch bị tắc hoặc dòng chảy xoáy bất thường, phổ Doppler thay đổi rõ rệt và cho phép bác sĩ nhận diện nhanh. Siêu âm có ưu điểm không xâm lấn, dễ thực hiện, chi phí thấp và phù hợp cho đánh giá tại giường. Trong các trường hợp chấn thương chi, siêu âm có thể phát hiện các dấu hiệu như mất dòng chảy, giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch.

Chụp cắt lớp vi tính mạch (CTA) là tiêu chuẩn hình ảnh hiện nay trong đánh giá chấn thương mạch máu. CTA sử dụng thuốc cản quang bơm qua tĩnh mạch để làm nổi bật lòng mạch trên hình ảnh CT, từ đó cho phép quan sát trực tiếp vị trí và đặc điểm tổn thương. CTA có thể đánh giá đồng thời nhiều cấu trúc như xương, mô mềm và mạch máu. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong chấn thương đa vùng. Một số dấu hiệu thường gặp trên CTA gồm: tắc mạch đột ngột, hình ảnh thoát thuốc, giả phình hoặc bóc tách thành mạch.

Chụp mạch xóa nền (DSA) là phương pháp xâm lấn được sử dụng khi cần đánh giá chi tiết hoặc khi có chỉ định can thiệp nội mạch. DSA cho hình ảnh mạch máu có độ phân giải cao vì phần mềm loại bỏ hình ảnh mô mềm khỏi nền. Bên cạnh giá trị chẩn đoán, DSA giúp xử lý cùng lúc như đặt stent graft, nút mạch hoặc hút huyết khối. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và kíp can thiệp có kinh nghiệm. Bảng sau tóm tắt ưu điểm và hạn chế của các phương pháp:

Phương pháp	Ưu điểm	Hạn chế
Siêu âm Doppler	Không xâm lấn, nhanh, chi phí thấp	Phụ thuộc kỹ thuật, khó đánh giá mạch sâu
CTA	Hình ảnh rõ, đánh giá toàn diện	Cần tiêm thuốc cản quang, bức xạ ion hóa
DSA	Độ phân giải cao, can thiệp trực tiếp	Xâm lấn, chi phí cao

Biến chứng nguy hiểm

Thiếu máu chi cấp tính là biến chứng quan trọng nhất của chấn thương mạch máu. Khi dòng chảy bị cắt đứt, các tế bào mô không nhận được oxy và glucose cần thiết để duy trì chuyển hóa. Trong vài giờ đầu, tổn thương có thể hồi phục. Sau đó, mô bắt đầu hoại tử và phóng thích các sản phẩm độc hại như kali, myoglobin và acid lactic vào máu. Nếu không xử trí kịp, hoại tử lan rộng dẫn đến mất chi hoặc đe dọa tính mạng.

Huyết khối lan rộng là kết quả của tổn thương nội mạc. Khi nội mạc bị rách, hệ thống đông máu được kích hoạt và hình thành huyết khối. Huyết khối có thể tiến dần lên phía gần hoặc xa gây tắc hoàn toàn mạch. Trường hợp huyết khối vỡ ra và trôi theo dòng máu, bệnh nhân có nguy cơ gặp thuyên tắc phổi hoặc nhồi máu mô ở vị trí khác. Đây là biến chứng thường gặp trong các tổn thương tĩnh mạch sâu.

Giả phình mạch là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch nhưng được giữ lại bởi mô xung quanh. Theo thời gian, giả phình có thể lớn dần và gây chèn ép thần kinh, mô mềm hoặc nguy cơ vỡ. Rò động tĩnh mạch xảy ra khi động mạch và tĩnh mạch bị tổn thương gần nhau và tạo đường thông bất thường. Sự thông nối này làm thay đổi huyết động, dẫn đến giãn mạch, suy tim hoặc giảm tưới máu phần chi phía xa. Một số biến chứng có thể gặp trong thực hành:

• Thiếu máu chi cấp tính dẫn đến hoại tử.
• Huyết khối lan rộng làm tắc nghẽn toàn bộ lòng mạch.
• Giả phình mạch gây đau, chèn ép mô và nguy cơ vỡ.
• Rò động tĩnh mạch dẫn đến rối loạn huyết động.
• Sốc mất máu trong tổn thương động mạch lớn.

Phác đồ điều trị

Điều trị chấn thương mạch máu phụ thuộc vào mức độ tổn thương, vị trí và tình trạng toàn thân. Mục tiêu chính là kiểm soát xuất huyết, tái lập lưu thông và ngăn ngừa biến chứng. Trong cấp cứu, việc cầm máu tạm thời là ưu tiên hàng đầu bằng cách băng ép, garo đúng kỹ thuật hoặc sử dụng vật liệu cầm máu chuyên dụng. Sau khi huyết động ổn định, các biện pháp tái tạo mạch được thực hiện.

Phẫu thuật mở là phương pháp truyền thống với nhiều kỹ thuật: khâu nối trực tiếp khi hai đầu mạch còn nguyên vẹn, vá thành mạch bằng vật liệu tổng hợp hoặc dùng graft mạch để tạo đường dẫn mới. Trong tổn thương phức tạp, bác sĩ có thể tiến hành bắc cầu mạch nhằm đưa dòng máu vượt qua vùng tổn thương. Phẫu thuật mở mang lại khả năng phục hồi tốt nhưng đòi hỏi vô cảm và thời gian hồi phục lâu hơn.

Can thiệp nội mạch là xu hướng ngày nay nhờ tính xâm lấn tối thiểu. Kỹ thuật này sử dụng stent graft để che phủ vùng tổn thương và tái lập dòng máu. Ngoài ra, các thủ thuật như nút mạch cầm máu hoặc hút huyết khối giúp xử trí nhanh và giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, can thiệp nội mạch phụ thuộc vào trang thiết bị và giải phẫu mạch phù hợp. Bảng so sánh hai hướng điều trị:

Điều trị	Ưu điểm	Hạn chế
Phẫu thuật mở	Xử lý đa dạng tổn thương, phục hồi cấu trúc giải phẫu	Thời gian hồi phục dài, can thiệp xâm lấn
Can thiệp nội mạch	Ít xâm lấn, phục hồi nhanh, giảm đau sau phẫu thuật	Phụ thuộc trang thiết bị, không phù hợp mọi loại tổn thương

Phòng ngừa và tiên lượng

Phòng ngừa chấn thương mạch máu dựa trên việc giảm thiểu nguy cơ trong sinh hoạt, lao động và thủ thuật y khoa. Việc sử dụng trang bị bảo hộ khi làm việc trong môi trường nguy hiểm, tuân thủ quy định an toàn giao thông và cải thiện điều kiện làm việc giúp giảm rõ rệt tỷ lệ chấn thương. Trong môi trường y tế, huấn luyện kỹ năng đặt catheter và quy trình vô khuẩn giúp hạn chế biến chứng iatrogenic.

Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian tái lập dòng máu và mức độ tổn thương mô. Khi can thiệp trong thời gian dưới 6 giờ, cơ hội cứu chi rất cao. Trong những trường hợp thiếu máu kéo dài, tiên lượng xấu dù đã tái lập lưu thông do mô đã hoại tử. Yếu tố toàn thân như tuổi, bệnh lý nền và tình trạng huyết động cũng ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị.

Một số yếu tố dự báo tiên lượng kém bao gồm: tổn thương nhiều mạch lớn, chấn thương kèm theo gãy xương nặng, sốc kéo dài và nhiễm trùng sau điều trị. Danh sách các yếu tố quan trọng cần theo dõi:

• Thời gian thiếu máu trước can thiệp.
• Vị trí và mức độ tổn thương mạch.
• Tình trạng huyết động lúc nhập viện.
• Biến chứng kèm theo như nhiễm trùng hoặc suy thận.

Một số công thức chuẩn trong đánh giá lâm sàng

Chỉ số ABI là công cụ sàng lọc quan trọng trong đánh giá nghi ngờ tổn thương mạch máu. Chỉ số được tính bằng tỉ số giữa huyết áp cổ chân và huyết áp cánh tay. Giá trị ABI thấp cho thấy dòng máu xuống chi giảm. Công thức sử dụng:

$ABI = \frac{P_{\text{cổ chân}}}{P_{\text{cánh tay}}}$

ABI dưới 0.9 gợi ý tổn thương mạch máu, dưới 0.4 thường liên quan thiếu máu chi nặng. Phương pháp này không xâm lấn, dễ thực hiện và được áp dụng trong nhiều cơ sở y tế. Trong trường hợp ABI không đo được do mạch quá yếu, có thể sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá thay thế.

Tài liệu tham khảo

1. American College of Surgeons. Vascular Trauma Management Guidelines. https://www.facs.org/
2. Society for Vascular Surgery. Clinical Practice Recommendations for Vascular Injury. https://vascular.org/
3. Cleveland Clinic. Vascular Injury Overview. https://my.clevelandclinic.org/
4. Johns Hopkins Medicine. Diagnostic Imaging for Vascular Conditions. https://www.hopkinsmedicine.org/
5. National Institutes of Health. Endovascular Treatment Guidelines. https://www.nih.gov/